看護部情報（看護部長メッセージ）| 国家公務員共済組合連合会 三宿病院

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インターンシップ応募フォーム

看護師インターンシップ希望の方はご登録をお願いします。
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名前 ※ 姓 名
フリガナ ※ セイ メイ （全角カタカナ）
生年月日 ※ 　　 例）19810228、1981-02-28、1981/02/28
現住所 ※ 〒 例）123-4567
都道府県
市区町村
町名番地
建物名    
希望連絡先 ※ 携帯電話に連絡希望　 自宅電話に連絡希望　 Eメールで連絡希望
Eメールアドレス ※ （半角英数字）
（確認用）
携帯電話番号
（持っていない場合
は自宅番号） ※		 例）090-1234-5678（半角数字）
連絡可　　　　　　 不可
自宅電話番号 例）03-1234-5678（半角数字）
連絡可　　　　　　 不可
看護学校名 ※
看護師免許の
有無について ※		 有　　　　　　 無
希望する研修部署 ※
実際に看護の現場を
体験するため、健康に
関する質問をします
1)現在治療中の疾患
の有無と、ある方は
疾患名をご記入
下さい※
健康に関する質問
2)健康診断での
異常の有無と、
ある方は事柄を
ご記入下さい ※
臨床経験のある方
は、主な経験領域と
年数をご記入下さい
インターンシップ
希望日を、第1希望
から第3希望まで順にお書き下さい。
インタ−ンシップは
原則水曜日でお受けしています
＜記入例＞
7月16日 8月13日 8月27日 ※
1日コース
1.5日コース（希望日の前日夕方から開始）どちらかお選び下さい ※		 1日コース　　　　　　 1.5日コース
学生の方は、ご家族の住所、電話番号をお書きください
質問や希望条件
などあればご記入
下さい
※は必須入力項目です

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